べーリンガーセミナー

慢性疾患セミナー２０１５

犬の僧帽弁閉鎖不全症に続発した肺高血圧症の診断

発生機序から見た小動物の肺高血圧症の分類

肺動脈高血圧症 　犬糸条虫症、先天性全身肺循環短絡先天性心疾患、特発性、壊死性血管炎動脈炎 左心不全に関連する肺高血圧 　僧帽弁閉鎖不全症、心筋疾患、その他の左心系疾患 肺疾患または低酸素症 　慢性閉塞性肺疾患、間質性肺線維症、腫瘍、高緯度、反応性肺動脈血管収縮（肺水腫による低酸素症） 血栓症・塞栓症による肺高血圧 　塞栓症 　　免疫介在性溶血性貧血、腫瘍、心疾患、蛋白漏出性疾患（腎症、腸症）、副腎皮質機能亢進症、 　　播種性血管内凝固、敗血症、外傷、最近の手術 　糸状虫症 その他 　圧迫性マス病変（腫瘍、肉芽腫）

肺高血圧症の基礎疾患の比較 　以前はフィラリア症が多かったが現在は僧帽弁閉鎖不全症が最も多い 　→僧帽弁が粘液変性　→弁の肥厚化　→左心房内圧の上昇　→肺静脈圧の上昇 　　　→肺水腫　→生存　→肺動脈圧の上昇　→右心室圧の上昇　→三尖弁逆流　→

僧帽弁閉鎖不全症では、ステージが進行するにつれて、肺高血圧症の有病率が上昇する。 　アイザック１ａ：５％以下、１ｂ：１３％、２：２５％、３：７０％　　　→アイザックの分類 　　→ステージが進行するほど、左房圧が上昇する 　　→過去に比べて、投薬などで生存が延長し、ステージ進行例も増えてくる

シグナルメント 　重度の左心不全、老齢犬、雌（ＭＲは雄に多い　→雌の方が心筋細胞が少ないから？） 　小型犬、テリア種（将来否定されるかもしれない） 　　→左房圧が上昇しやすい犬種　→肺高血圧を起こしやすい

臨床症状 　左心不全徴候：運動不耐性、息切れ、頻呼吸、呼吸困難、発咳（難治性） 　右心不全徴候：腹水、心膜水（胸水）、肝腫大　→犬で胸水が貯まることは珍しい 　両心不全徴候：失神　→失神があれば、肺高血圧があることが多い

心臓性の失神とてんかん発作の鑑別ポイント 　　　所見　　　　　　　　　心臓性　　　てんかん 　発作後の回復　　　　　　　早い　　　　遅い 　発作後の空腹感、飲水欲　　なし　　　　あり 　発作のタイプ　　　　　　　弛緩性　　　硬直性 　非発作時の不整脈　　　　　あり　　　　なし

心室中隔の比較

左心室腔が円形

左心室腔が扁平化 中隔が右心圧に押されて、 左心腔が扁平化する 左心腔が減少　→失神する

心臓の聴診 　僧帽弁逆流：僧帽弁口部（左側胸壁）で最大、収縮期逆流性 　三尖弁逆流：三尖弁口部（右側胸壁）で最大、収縮期逆流性　　　↑→三尖弁逆流の方が多い 　肺動脈弁逆流：肺動脈弁口部（左側胸壁）で最大、拡張期　　→肺動脈弁逆流の雑音やエコーで肺動脈逆流があることは少ない →左右両方の雑音がある場合、音だけでどちらの雑音かは判別出来ない →右から雑音が聞こえてきたら、肺高血圧があると考える 　レバイン２：５５％、３：６８％、４：７８％、５：８３％、６：９０％　→肺高血圧の率

確定診断は心エコー図検査 　ドプラ法：三尖弁逆流血流速≧２．５〜３ｍ／ｓｅｃ　　　→収縮期肺動脈圧を反映 　　　　　　肺動脈弁逆流速　≧２〜２．５ｍ／ｓｅｃ　　　→拡張期肺動脈圧を反映 　→前提として、肺動脈弁狭窄が存在しない、肺高血圧症なら必ずどちらかの逆流が出現 →現場では、正確に気軽にドプラが出来ないよ・・・

胸部Ｘ線 　前葉と後葉の肺動脈と肺静脈の太さで考える

心臓エコー

右胸壁からの左室流出路系 一番右下が肺動脈

肺動脈が拡張し、 左心房を圧迫変形させている

単に左房が大きいだけでは、肺高血圧症と言えない

心エコー図検査を用いない、肺高血圧予測モデル式 　スコア＝３．１２９（Ｓ−ａｘ＞５．２ｖの有無）＋２．７３０（胸骨接触幅＞３．３ｖの有無）−５．３８９ 　Ｐ’＝１／（１＋ｅｘｐ（−１×スコア）） 　Ｐ’＞０．５なら肺高血圧ありと判断 　精度：予測確率８５．９％、陽性的中率：８７．５％、陰性的中率８５．５％ 　臨床現場での活用法：Ｓ−ａｘ＞５．２ｖ＆胸骨接触幅＞３．３ｖ 　　→約８６％の確率で肺高血圧 　Ｓ−ａｘ＝心臓の短軸、第４胸椎の厚さを基準

肺高血圧症：暫定治療プロトコール：日獣大循環器科２０１５ 　適応：肺高血圧に関連した徴候がある症例。なくても治療を強く希望するご家族 　　　　→症状：失神か腹水のどちらかか両方あるもの 　１：左心不全の治療を強化　　→左房圧を下げることが第一の目的　→ＡＣＥ阻害薬よりも強い動脈拡張剤を使用 　　　追加・増量：血管拡張薬・強心剤・利尿剤 　２：ピモベンタン

実験的な僧帽弁逆流モデル犬でのエビデンス 　アムロジピン：０．２ｍｇ／ｋｇ、ＢＩＤ 　　ｖｓベナゼプリル：０．５ｍｇ／ｋｇ、ＢＩＤ 　　アムロジピン投与により左房圧が有意に低下、ベナゼプリルでは有意に低下せず 　ピモベンタン ０．２５ｖｓ０．５ｍｇ／ｋｇ、ＢＩＤで比較 ０．２５ｍｇ／ｋｇでも左房圧は有意に低下、０．５ｍｇ／ｋｇでより顕著に左房圧が低下

上記でも抑えられない場合は、肺動脈拡張剤を追加 　→ＡＣＥ阻害剤とピモベンタン増量で失神、腹水が抑えられない場合

肺動脈圧上昇が慢性化すると、サイトカインが活性化しその部位に炎症が生じる 　→肺動脈壁が肥厚し内腔が狭くなる　→こうなると左房圧を下げても肺動脈圧は下がらない

各種肺高血圧治療薬の薬用量および価格の比較

一般名 （商品名）

含有量／錠

価格（円）／錠

推奨１回量 投薬回数

5kgの犬での 1日薬価（）円）

その他

ﾌﾟﾛｽﾀｻｲｸﾘﾝ製剤 （ベルナール）

２０ｕｇ

２９．９円 （１１０円）

2-5ug/kg BID-TID

３０−１１２円 （110-413円）

安価だがあまり効かない

ボセンタン （トラクリア）

62.5mg

4370.1円

2-5mg/kg BID

1398-3496円

シルデナフィル （バイアグラ）

２５ｍｇ

９１５円 （2100円）

1-2mg/kg SID-BID

183-1098円 （420-2520円）

失神、腹水の改善にはいい 1mg/kgBIDで7日 →１週で症状の改善を見る →価格と症状を比較して継続考慮

シルデナフィル （バイアグラ）

２０ｍｇ

1179.8円

1-2mg/kg SID-BID

タダラフィル （シアリス）

1mg/kg SID-EOD

イマチニブ （グリペッグ）

１００ｍｇ

2749.0円 （4790円）

3mg/kg SID

４１２円 SID

イマチニブは、 肺動脈のリモデリングを起こす

下段かっこ内の価格は日獣価格 上記の薬剤でも、肺動脈が狭くなったものをもどすのは難しい　→投薬で腹水などは改善する

シルデナフィル、過去の使用報告と日獣大での現状 １．９（０．５−２．７）ｍｇ／ｋｇ　　　ＳＩＤ−ＴＩＤ　３０例　Ｂａｃｈら、２００６ 　３１．３（２．０８−５．５６ｍｇ／ｋｇ）　ＳＩＤ−ＴＩＤ　２２例　Ｋｅｌｌｕｍら、２００７ 　　１ｍｇ／ｋｇ　　　　　　　　　　　　　　ＳＩＤ−ＢＩＤ　　１例　Ｔｏｙｏｓｈｉｍａら、２００７ 　０．５−１．０ｍｇ／ｋｇ　　　　　　　　　ＢＩＤ　　　　　　？　　日獣、２０１３

肺高血圧犬に対する低用量イマチニブの治療効果 　自然発症性肺高血圧犬６頭にイマチニブを投与：３ｍｇ／ｋｇ、ＳＩＤ、３０日 　　投与前と投与３０日後の変化の評価 　臨床徴候 　　発咳および総合スコアは有意に改善、運動不耐性、失神、腹水、浮腫の各スコアは不変 　推定収縮期肺動脈圧は有意に低下：投与前63.3±24.9（SD）、投与後36.1±1438mmHg →肺動脈圧は下げるが、失神、腹水の改善は難しい

ピモベンタンは用量依存性に、肺動脈圧、肺血管抵抗を低下させる

猫の慢性腎臓膨２０１５、レニン・アンジオテンシン系抑制剤を用いた新たな治療手段

障害に応じた治療戦略を構築する 　尿比重低下　→十分な給水 　高リン血症　→食事療法、リン吸着剤 　高窒素血症　→食事療法 　高血圧　　　→ＲＡＳ抑制剤など 　蛋白尿　　　→ＲＡＳ抑制剤＋食事療法

高血圧、高リン、蛋白尿は腎不全の悪化要因

ＢＵＮが上昇する原因 　腎機能障害 　脱水 　高蛋白食 　上部消化管出血（口腔内出血、鼻出血なども含む） 　食後　　→通常で食後２〜６時間は、ＢＵＮは３０〜４０％上昇する

糸球体に問題が生じる　→蛋白尿＋　→高ＢＵＮになる　→ここで治療を開しても遅い 蛋白尿　→腎性蛋白尿　→細菌性膀胱炎の蛋白尿ではない

ＣｒｅでＣＫＤの猫の予後は大まかに予想できる

ＩＲＩＳステージ：Cre値

生存期間・年（日数）

Ｂｏｙｄら

Ｓｙｍｅら

Ｋｉｎｇら

１：＜１．６

ＮＡ

０．９７（３５７） １（３６５）ＢＰ

ＮＡ

２ｂ：１．６−２．８

３．１（１１５１）

１．４（５０４） ０．５１（１８７）ＢＰ

ＮＡ

３：２．９−５．０

１．９（６７９）

０．４２（１５４） ０．７７（２８１）ＢＰ

１．３（４７５）

４：＞５．０

０．１（３５）

０．１６（５７） ０．０５（２１）ＢＰ

０．１６（６０）

ＢＰ：高血圧合併猫、ＮＡ：評価せず、２ｂ：血漿クレアチニン濃度2.26-2.82mg/dl

獣医腎臓病学の定説 　０．４ｍｇ／ｄｌを上回る血清Ｃｒｅ濃度の増減は単なる誤差、日内変動ではない

ＣＫＤでの血清Ｋ濃度の異常

低Ｋ血症：多尿期に出現、食欲不振の結果生じ食欲不振の原因となる　→Ｋを添加した食事にする 高Ｋ血症：乏〜無尿期に出現、代謝性アシドーシスを随伴

血圧

ペトラス（Pettrust）、ｐｅｔＭＡＰはあまりうまく測定出来ない場合が多い フクダＭＥの血圧計は比較的測定しやすい

疾患または状態

犬（％）

猫（％）

慢性腎臓病

９−９３

１９−４６

急性腎臓病

８７

ＮＤ

副腎皮質機能亢進症

７３−８０

ＮＤ

糖尿病

２４−４６

０

肥満

影響わずか

まれ

肥満は高血圧症になりにくい 犬猫は塩分の取りすぎで血圧が上がりにくい

原発性アルドステロン症

稀な疾患

５０−１００

褐色細胞腫

４３−８６

１００前後

甲状腺機能低下症

まれ

ＮＤ

甲状腺機能亢進症

ＮＤ

２３−８７

血圧測定は、同一動物でも測定環境によりかなり違う 　自宅・ご家族：１６０−１６５ 　病院・ご家族：１７７−１９２ 　病院・獣医師：２０６−２１５ →血圧が高いから治療ではない　→一時的なものなら問題ない　→血圧が持続して高いことが問題

ＡＣＶＩＭガイドラインによる全身性高血圧の治療推奨 　血圧測定・標的器官障害（ＴＯＤ）および合併症の特定 　　→血圧＜１５０／９５ｍｍＨｇ　→ＴＯＤの最小リスク、３〜６ヶ月以内に再評価 　　　血圧≧１５０／９５ｍｍＨｇ 　　　　→眼／中枢神経のＴＯＤあり　→抗高血圧療法の開始、または強化の適応 　　　　　眼／中枢神経のＴＯＤなし　→７日以内に血圧再測定 　　　　　　→血圧＜１５０／９５ｍｍＨｇ　→１〜３ヶ月以内に血圧再評価 　　　　　　　血圧：１５０−１５９／９５−９９ｍｍＨｇ　→ＴＯＤの証拠があるか？ 　　　　　　　　→Ｙｅｓ　→高血圧療法の開始、または強化を適応 　　　　　　　　　Ｎｏ　　→二次性高血圧の原因を管理、１〜３ヶ月以内に血圧再測定 　　　　　　　血圧：１６０−１７９／１００−１１９ｍｍＨｇ　→ＴＯＤの証拠または二次性高血圧の要因があるか？ 　　　　　　　　→Ｙｅｓ　→高血圧療法の開始、または強化を適応 　　　　　　　　　Ｎｏ　　→臨床判断：高血圧療法の適用または１ヶ月以内に血圧再測定 　　　　　　　血圧≧１８０／１２０ｍｍＨｇ 　　　　　　　　高血圧療法の開始または強化を適応

ＴＯＤ：TargetOrganDysfunction、標的器官障害、末梢器官障害 　眼球：各種網膜病変、出血 　心臓：左心室肥大 　腎臓：進行性腎機能低下、蛋白尿

ＩＲＩＳ：全身性高血圧の治療管理 　１：食事中のＮａの制限　→血圧が低下するというエビデンスは無し 　２：標準的な用量でＡＣＥ阻害剤 　３：ＡＣＥ阻害剤の用量を２倍（１日２回）に 　４：ＡＣＥ阻害剤、カルシウムチャンネルブロッカー併用療法 　５：ＡＣＥ阻害剤、カルシウムチャンネルブロッカー、ヒドララジン併用療法

尿比重

尿比重の分類 　低張尿　　　　　１．００１−１．００７　血漿よりも低張　　　→水利尿、尿崩症、特発性多飲症、副腎皮質機能亢進症 　等張尿　　　　　１．００８−１．０１２　血漿と同じ濃度の尿 　不完全な濃縮尿　１．０１３−１．０２９（犬）　僅かな濃縮尿　→溶質利尿、多飲多尿の原因がこれに含まれる 　　　　　　　　　１．０１３−１．０３４（猫） 　高張尿　　　　　犬＞１．０３０　　　　　血漿よりも濃い濃度　→多飲多尿は明らかに否定出来る 　　　　　　　　　猫＞１．０３５

尿比重＝糸球体濾過量ではない 　→濃い尿が作れるかどうか　→高張尿を作るときに高張尿が作られているか？　　→早朝、空腹時に測定する

ヒト用の屈折系では、犬猫の尿比重は正しく測定出来ない

尿蛋白／クレアチニン比：ＵＰＣ

尿蛋白濃度（ｍｇ／ｄｌ）／尿Ｃｒｅ濃度（ｍｇ／ｄｌ） 蛋白排泄量の指標 尿比重に影響されない ＵＰＣの解釈（ネコ） 　高窒素血症なし：ＵＰＣ＝０．４〜１．０：注意深いモニター（合併症の評価） 　　　　　　　　　ＵＰＣ＞１．０：原因検査・治療開始　　　　　　　　　　　　→ＡＲＢ剤と腎臓用療法食 　高窒素血症あり：ＵＰＣ＝０．２〜０．４：注意深いモニター（合併症の評価） 　　　　　　　　　ＵＰＣ＞０．４：原因検査・治療開始　　　　　　　　　　　　→ＡＲＢ剤と腎臓用療法食

イヌネコのＵＰＣの解釈に関するガイドライン

イヌ 　ＵＰＣ　＜０．２　　　　　蛋白尿は陰性 　　　　　≧０．２〜０．４　境界上の蛋白尿 　　　　　≧０．５　　　　　顕著蛋白尿

ネコ 　ＵＰＣ　＜０．２　　　　　蛋白尿は陰性 　　　　　≧０．２〜０．３　境界上の蛋白尿 　　　　　≧０．４　　　　　顕著蛋白尿

イヌネコともに尿スティックで蛋白尿が陽性陰性でも、ＵＰＣが陽性陰性とは限らない 　→尿スティックの尿蛋白はＵＰＣあてはめることはできない

糸球体性（腎性）蛋白尿の有害作用

蛋白の喪失　　：低アルブミン血症、易感染性、浮腫、腹水、出血傾向 腎間質組織破壊：腎機能低下、生存期間短縮

糸球体性（腎性）蛋白尿は腎臓を破壊する 　蛋白尿　→腎内で炎症が生じる　→腎間質から腎不全が進行する

ＵＰＣ別に見た慢性腎臓病のネコの生存曲線 　高窒素血症があってもなくても、ＵＰＣ≧０．４とＵＰＣ０．２−０．４は、ＵＰＣ＜０．２より有意に生存が短縮 　→ＵＰＣが、０．２以上あれば治療を行った方がいい

腎性蛋白尿に対する治療推奨 　腎臓病用療法食：蛋白含有量制限食、高窒素血症を軽減、糸球体高血圧を緩和 　レニンアンジオテンシン系抑制剤：糸球体高血圧を緩和（ＵＰＣを低下させる）、降圧作用 　原因療法（→実施には確定診断、腎生検が必要）　→ステロイド剤は第一選択薬ではない！ 　　→ステロイド　→血圧上昇　→ＵＰＣ上昇する

慢性腎臓病の進行に関連する診断時の各種変数の多変量解析結果（ネコ） 　変数　　　　　単位　　　　オッズ比　　　　　　　　　　　　ｐ値 　血清リン濃度　ｍｇ／ｄｌ　１．１４（１．０８−１．８４）　０．０１２ 　ＵＰＣ　　　　×１０　　　１．２４（１．０６−１．４５）　０．００８ →血清リン濃度が１ｍｇ／ｄｌ上昇するか、ＵＰＣが０．１上昇した場合、 慢性腎臓病の進行リスクはそれぞれ、４１％、２４％上昇する

ＧＦＲ（糸球体濾過量）とＳＮＧＦＲ（単一ネフロン糸球体濾過量）からみたＣＨＤの進行プロセス

腎機能

正常

軽度〜中程度低下

重度低下

ネフロン総数

正常

軽度〜中程度減少

重度低下

ＧＦＲ

正常

正常〜経度低下

中程度〜重度低下

ＳＮＧＦＲ

正常

上昇

上昇

治療

セミントラを味方につけるために

ＲＡＳ抑制薬の適応症か？　　　　　　　　　　　　　　　　　　→適応症でなければ使用しない 　全身性高血圧：血圧の測定とＴＯＤの有無 　ＵＰＣの上昇：尿検査を積極的に実施、試験紙法は信頼出来ない 水和状態は正常か？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→脱水している症例では使用しない 　ＴＰとＰＣＶで脱水の評価は可能？　　　　　　　　　　　　　　　→重度腎疾患では、常に脱水しているため適応外 　身体検査の実施

その他と質問

質問コーナーのアドレス：http://bivj.jp/QA/　ID：bivj　パス：2014

セミントラはネコと同量でイヌでも使用されてきている

ＡＣＥ阻害薬とＡＲＢの併用はしない　→副作用の増強 　→両者とも脱水時には使用しない　→副作用が生じやすい

尿に血液が含まれた場合のＵＰＣはどう評価するのか？ 　通常ＵＰＣは上昇する　→Ｂｕｔ、ＵＰＣが５を超えることはなかった 　→０．４や０．５ならば、血尿の治療を行ってから再評価する

ピモベンタン使用時に症状悪化すれば、増量しても良いか？ 　０．２５ｍｇ／ｋｇから０．５ｍｇ／ｋｇはよく行っている。それで副作用は経験していない 　０．７５ｍｇ／ｋｇでもいいと言う人もいる　→その点はわからない

犬のＵＰＣの解釈、猫のように低いところから治療するのか？ 　→いいかもしれない

ＭＲでＡＣＥ阻害剤からＡＲＢに変更する際に気をつけることは？ 　→脱水している場合はダメ　→Ｃｒｅが５以上は通常脱水が持続していると考える 　　→ＡＣＥ阻害剤とＡＲＢではこの点では差はない

ＡＣＥ阻害剤はＣｒｅが５を超えると使わない。ＡＲＢも？ 　→脱水していればいずれもダメ。Ｃｒｅ５以上は通常脱水が持続していると考えるためダメ 　　ＡＣＥ阻害剤とＡＲＢではこの点に違いはない

シルデナフィルの使い方は？ＢＩＤ？ 　→ＳＩＤでは効かない。ＴＩＤでは費用がかかる。

猫も食後にＢＵＮは上昇するのか？ 　→あがると考える

自然尿と穿刺尿との違いは？ 　→ＵＰＣを見るのならどちらでもかまわない

採尿時間は？ 　→尿比重は朝か、７〜８時間絶食後に測定。ＵＰＣは時間に依存しない。

脱水の評価方法は？ 　→皮膚摘み試験。太っているとわかりにくいため見逃しやすい。 　　→口腔内が乾いていないかで見ている。ＣＲＴ（毛細血管再充填時間）を見るときに同時に見ている。

クッシングに続発した肺高血圧症にして。タダラフィルの効果は？ 　→おそらく血小板凝集　→肺に血栓が生じることで肺高血圧症になる 　　→血栓溶解療法より、低分子ヘパリンなどで、さらに血栓を作らせない治療を行う 　　　→プロピルグレルを小型犬で１／４錠くらいで。 　パンティングの違い　→クッシングのパンティングは徐々に起こる。 　　　　　　　　　　　　肺血栓のパンティングは突然起こる。

ホームページより抜粋

シルディナフィルの効果発現までの日数を教えてください。 　→個人的な印象としては反応は速やかで，投与を開始した翌日〜3日で失神の頻度に明らかな改善が見られることが多いです．

心不全のコントロールが難しい時に、アムロジピンを追加する、又は、ピモベンダン増量する、どちらを先行するべきでしょうか。 　→ご質問は左心不全ではなく右心不全ですよね?　であれば、治療では静脈拡張と肺動脈圧の低下がポイントになります。 アムロジピンは純粋に末梢動脈拡張薬ですので、右心不全には有効でないと考えられます。 これに大してピモベンダンには肺動脈拡張作用もあるので、右心不全でも有益だと思います。 （但し、ベトメディンの適応疾患は僧帽弁閉鎖不全症です）

シルデナフィル(バイアグラ®)は犬でも人間同様の副作用(持続勃起)はあるのでしょうか？ また、他の副作用等、投与にあたり注意すべき点などあれば教えてください。 　→私も当初はこの点を特に未去勢雄で心配しましたが、勃起が問題になった症例はこれまでに経験していません。 また、海外の文献にもこのような有害反応は記載されていません。鼡径部の皮膚の発赤が犬では報告されていますが、 そのような経験も私にはありません。

犬の僧帽弁閉鎖不全症に伴う咳に対して、頓服でブトルファノールの内服を使用しても大丈夫でしょうか？ その際のブトルファノールの用量･用法も教えて下さい。 　→0.05〜0.1mg/kg（経口or皮下）で使っています。使用頻度は1日2〜4回としています。 経験論になりますが、0.5mg/kg程度のプレドニンが発咳に有効な場合もあります。 このような場合、心臓病による発咳に加え、アレルギー性気管支炎の様な病態も発咳に関係していたと推測されます

急性左心不全で使用する強心剤は具体的に何をお使いですか？ 　→大腿動脈の強さが正常または強ければ、DB-cAMP（アクトシン）を当施設では使っています。 反対に、大腿動脈が弱ければドパミンを使い、30分ほど投与して尿量が増加しなければドブタミンを追加しています。

左心不全が軽度で、重度三尖弁逆流のある右心不全犬で、肺高血圧症を疑っています。 このような、主原因が左心不全ではないと示唆される肺高血圧症の場合の内服薬を教えて頂きたいです。 現在は、腹水貯留のため、ACEI、ピモベンダン、Lasixを使用しています。 →治療は主に肺動脈圧の低下（肺動脈拡張薬）および静脈拡張になります。 経験論になりますが、肺高血圧による腹水は利尿剤では管理が困難な場合が多く、そのような症例では穿刺による吸引で対応しています。

ACEIにアムロジピン、硝酸イソソルビドを追加投与するタイミングについて詳しくお教え下さい。 →通常下記の流れになります。 ACEI⇒咳⇒硝酸イソソルビド⇒咳⇒ピモベンダン and/or アムロジピン and/or 利尿剤(肺水腫時) アムロジピンはレニンアンジオテンシン系を活性化してしまうデメリットがあることは知っておくべきです。

猫でBUN＝40mg/dL前後、Cre＝2-2.5mg/dL、尿比重>1.035(動物用比重計)の症例がいます。何年も同じような数値です。 どのように考えれば良いのでしょうか。 　→高張尿が産生されていることから、尿濃縮能、つまり尿細管機能は正常であるものの、 Creが高いことから糸球体ろ過量は低下していると考えられます。 尿比重とCreは全く異なる腎機能をそれぞれ評価していると考えます。

ACEI投与中の症例からセミントラへの切り替えについて教えて下さい。 ※ベーリンガーより回答 ACEI投与中の症例でセミントラに切り替える際には、ACEIの作用時間を考慮し24-48時間空けていただくとより安心です。 また、ACEIの種類によっては、猫での承認が無い薬剤（猫での安全性有効性の評価がなされていない）もありますので、 その場合には48時間以上は開けていただいた方が安心ではないかと考えます。

BUN、Creの上昇に対して点滴治療を行う時、流量を増やしても反応しない場合、猫にドパミンの持続点滴は効果あるのでしょうか。 　→猫の腎臓にはドパミン受容体が少ないことが報告されています。 また、ドパミンが糸球体ろ過量を本当に上昇させるか否かを疑問視する指摘もあります。 ただ、ドパミンには強心作用もありますので、強心効果により腎血流量が上昇し、 これにともなって糸球体ろ過量が上昇する可能性はあると思います。

UPCの正確な測定方法は、外注検査に出す以外に院内で測定できる方法があれば教えてください。 　→一部の、院内用血液生化学検査装置では尿中蛋白、尿中クレアチニンの測定が可能なようです。 詳しくはご使用の検査装置のメーカーにお問い合わせください。

ACEIでUPCの改善が見られない場合どうするか。薬の量を増やす？薬の種類を変える？ 　→UPCのコントロールには食事療法が重要ですので、もし食事療法を実施していないのであれば、まず腎臓病用療法食を追加して下さい。 また、ACEIを開始しても全身性高血圧が改善されなければUPCは低下しないことが多いので、血圧のチェックも重要です。 ACEIのみで高血圧がコントロールできない場合、私は経験的にACEIを増量したり銘柄を変更するよりも、 アムロジピンを追加した方が効果的だと思います（セミナーでお話ししたことと重複になり恐縮です）。

脂肪幹細胞を使ったCKDの再生療法は本当に効果があるのでしょうか？ →私の研究室で1例だけ実際に猫を使って試験したことがありますが、糸球体ろ過量に全く変化はありませんでした。 1例だけですが、私は有効性はかなり低いのではと想像しています。

腎性貧血の症例で、エリスロポエチン製剤を使うかどうかいつも悩んでいます。 よろしければ、どんな症状、タイミングで使い始めればよいのか教えていただけませんでしょうか。 　→我が国の多くの臨床獣医師が「PCVが20%を下回ったら考慮する」と考えているようですし、私も同感です。 但し、PCVは水和状態にも左右されるので、 本来はPCVよりも水和状態により影響されにくいHbで判断すべきだと思います（実際に人の医療ではHbが重視されています）。 ある研究で腎臓病猫をHb≦9(9以下)、>9(9を上回る)の2群に分けて生命予後を比較したところ、両者に有意差が出ました。 つまり、Hb9以下の腎臓病猫は予後不良ということなので、貧血に介入するポイントはここにあるのかも知れません。

セミントラの適応症例と判断した時点で軽度脱水が認められることもあると思いますが、そういう時の導入法をお聞かせ下さい。 　→水和の維持に努めながら投薬を開始し、もしCre値が0.4mg/dlを超える幅で上昇した場合にはGFRの大きな低下があると考え、 休薬もしくは減量を検討します。 また、教科書的には、投薬開始前のCre値と比較して30%以上の上昇が継続する場合には同じく休薬を検討すると記載されています。

尿中アルブミン/クレアチニン比について、ルーチンの測定としてはUPCで十分だと思いますが、 尿中アルブミンを測定する意義とタイミングについて教えていただけないでしょうか。 　→未去勢オス個体で尿に精液が混入するとUPCが著明に上昇します。 尿沈渣中に精子が確認できなくても精液混入を示唆するUPC値の経験もあります。 つまり、未去勢オス個体では、UACの測定が必要かもしれません。

猫の慢性腎臓病において、飼い主の都合により実施頻度が少なく、結果的に１回量が多くなってしまう輸液は、効果的でしょうか。 また、動物に対する負担(危険)は、大きいでしょうか。 　→皮下点滴の量に関する明確なガイドラインはありませんので、個体の水和状態を見ながら実施すれば良いです。 水分吸収に異常がない個体であれば、1日の総量で考えて問題ありません。 無徴候の心筋症が隠れていなければ、大量であっても安全だと思います。 輸液製剤の種類としては、乳酸リンゲルで十分です。 5%糖液は、体内ではただの水として働いてしまうために血漿浸透圧低下により飲水量減少が生じるため勧められません。 さらに糖液は細菌にとっては栄養源となることからも推奨できません。

ARBの猫の心臓病に対しての知見があれば知りたいです。 　→猫の左心室組織においてはACEではなくキマーゼを介したアンジオテンシン�U産生が優位になっていることが報告されており、 実際にACEIに比べてARBの方が心筋線維化抑制効果が高かったとする報告もあります。 動物用医薬品において、猫の心臓病への承認があるACEIやARBは現在ありませんので、いずれも適応外使用になります。 また、ARBの心臓病への使用に関する薬用量について明確な定めはありませんので、 獣医師の先生のご判断にてご使用いただくことにはなります。

老犬のMR症例が肺水腫を起こしました。これまでACEIしか投与しておらず、フロセミド、スピロノラクトン、ピモベンダン（0.25�r/kgBID）をスタートしました。 フロセミド1.5�r/kgBIDを7日間で投与したところ、BUNが高値となり、フロセミド減量してみてもまだBUNが高値です。 Xray上まだ肺水腫が多少残っているためフロセミド0.7�r/kgBIDを続けています。ピモベンダン0.5�r/kgに増量すべきですか？ それとも多少の肺水腫ならばフロセミドを切るべきですか？ 　→軽度といえども肺水腫は動物のQOLを障害するので、私はたとえ軽度であっても肺水腫は慢性化させることに反対です。 フロセミド投与後に高窒素血症が見られる場合、まず十分な飲水をアドバイスし、心臓病用療法食を開始します。 さらに利尿剤については、フロセミドを中止し、このかわりにサイアザイド系利尿剤とスピロノラクトンの併用療法を開始します。 また、ピモベンダンを推奨量の倍である0.5mg/kg BIDにすると良いと思います。

ニトロール(硝酸イソソルビド)を治療に用いているかをおしえていただきたい。 調べる本や人によって、硝酸イソソルビドは用いる、または用いないと意見がわかれるので、竹村先生の意見をうかがいたいです。 　→日獣大の循環器科では、通常下記の流れで各薬剤を使用しています。 ACEI⇒咳⇒硝酸イソソルビド⇒咳⇒ピモベンダン and/or アムロジピン and/or 利尿剤(肺水腫時)

セミントラの紹介

セミントラ：４ｍｇ／ｍｌ、経口液、猫用 ＲＡＡ系抑制剤：レニンアンジオテンシンアルドステロン系抑制剤

成分は、テルミサルタン ヒトでは、ミカルディス

用量：１ｍｇ／ｋｇ　→０．２５ｍｌ／ｋｇ

慢性腎臓病　→機能性ネフロンの減少　→代謝性メカニズム：残存ネフロンの負担大　→ﾚﾆﾝｱﾝｼﾞｵﾃﾝｼﾝｱﾙﾄﾞｽﾃﾛﾝ系の活性化 　　　　　　→全身性高血圧　→過剰な血管収縮による糸球体高血圧症　→蛋白尿　→ネフロン障害　→さらならネフロンの減少

蛋白尿は、腎臓尿細管間質性腎炎を悪化させる

アンジオテンシノーゲン 　　　　↓←レニン アンジオテンシン�T 　　　　↓←アンジオテンシン変換酵素　　←ＡＣＥ阻害薬はここを阻害する アンジオテンシン�U 　　　　↓ ＡＴ１受容体（アンジオテンシン�Uタイプ１受容体）　、ＡＴ２受容体（アンジオテンシン�Uタイプ２受容体） 　　　　↓ 血管収縮、線維化、細胞増殖　　　　　　　　　　←→　血管拡張、線維化抑制、細胞増殖抑制剤 →２つの受容体の作用は拮抗する

ＡＣＥ阻害剤は、ＡＴ１もＡＴ２の抑制される。また、ＡＣＥエスケープ減少より、アンジオテンシン２が別経路で産生される。 ＡＲＢは、ＡＴ１のみ選択的に阻害する。またＡＣＥエスケープ減少の影響を受けない

ＡＲＢはＵＰＣ低下が７日目までに低下したのに対し、ＡＣＥ阻害剤は、低下した後元に戻った　→ＡＣＥエスケープ

副作用 　まれに嘔吐、軟便、下痢 　血圧低下による虚脱、ふらつき

適応上の注意 　急性腎不全、末期の尿毒症では投与を避けること 　→脱水時、尿毒症症状緩和のための対症療法が優先されるときに使用しない

薬物動態 　便中排泄、２０〜３０分で最高血中濃度、半減期７．７時間 　ＡＴ１受容体への結合時間は長く、作用は２４時間保持される