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犬の嘔吐に対するアプローチ

消化器薬のエビデンス

嘔吐の病態と治療
	制吐剤 胃酸分泌抑制剤 　　　　↓ 胃粘膜保護剤　　　神経性の刺激　　　消化管運動改善薬 　　　↓　　　　 　　　↓　　　　　　　　　↓ 粘膜障害　　　 →　嘔吐　← 　　　消化管運動障害
制吐剤
	嘔吐の病態
		心因性 嘔吐中枢　←　ＣＴＺ　：尿毒症、エンドトキシン、化学療法、モルヒネ、乗り物酔い 　 ↑ 求心性神経　：消化管の炎症、腫瘍、消化管運動、粘膜障害、化学療法
		Ｄ２受容体遮断薬：メトクロプラミド フェノチアジン系：クロルプロマジン Ｈ１受容体拮抗薬：シメチジン ５ＨＴ３受容体拮抗薬：オンダンセトロン ＮＫ１受容体拮抗薬：マロピタント
		メトクロプラミド
			実績はあるが、作用持続時間が短い→１日３〜４回の投与が必要 点滴投与が可能（１〜２ｍｇ／ｋｇ/日） 猫での有効性は犬に比べて劣る　→猫ではドパミン受容体が少ない
		オンダンセトロン
			ＣＴＺ、求心性副交感神経に作用するが嘔吐中枢に対する親和性が弱い 犬、猫における抗がん剤（シスプラチンなど）誘発嘔吐に対して使用 高価 ０．５−１ｍｇ／ｋｇ　ＰＯ　ＢＩＤ 同系統の薬剤 　グラニセトロン（カイトリル）：０．１−０．５ｍｇ／ｋｇ　ＢＩＤ：１ｍｇ１錠６２８円 　トロピセトロン（ナボバン：０．１−３．０ｍｇ／ｋｇ　ＢＩＤ：５ｍｇ１カプセル１６５２円 　オンダンセトロン（ゾフラン）：２ｍｇ１錠８３２円
		マロピタント（セレニア）
			嘔吐中枢に対しダイレクトに作用し、強力な制吐作用を示す 持続時間が長い 急性嘔吐：１−２ｍｇ／ｋｇ　ＳＩＤ　ＰＯ 乗り物酔い：８ｍｇ／ｋｇ　ＳＩＤ　ＰＯ
			乗り物酔いに起因する嘔吐に有効、膵炎および胃腸炎の制吐で有効、ドキドルビシン誘発性嘔吐に有効 モルヒネ誘発性嘔吐に有効、シスプラチン誘発性嘔吐に有効
			ドキソルビシンとマロピタント　(Rau S.J.Vet.Int Med.2010) 　　　　　　マロピタント　プラセボ 嘔吐　　　　　　８％　　　　３５％　→有効 下痢　　　　　３３％　　　　５３％　→有効　→嘔吐だけではなく下痢の頻度も低下、機序は不明 吐き気　　　　３７％　　　　２９％　→？ 食欲不振　　　５１％　　　　３５％　→？ 沈鬱　　　　　５９％　　　　５３％
			アポモルヒネ（中枢性嘔吐誘発）と吐根（末梢性嘔吐誘発）による催吐剤の抑制効果 　マロピタントは、中性も末梢性も抑制 　メトクラプラミドとクロルプロマジンは中枢性のみ抑制 　オンダンセトロンは末梢性のみ抑制
			メトクロプラミドとの比較 　制吐作用：セレニア＞メトクロプラミド 　持続時間：セレニア＞メトクラプラミド 　コスト　：メトクラプラミド 　消化管運動改善作用：メトクラプラミド →重症例では両剤の併用を考慮する
消化管運動改善薬
	消化管運動障害と症状の関連
		消化管運動障害　←　疾患、薬剤投与、食事 　胃・低下：停滞、逆流　→嘔吐、食欲低下、胸焼け 　小腸・低下、亢進：腸内環境の乱れ　→下痢 　大腸・低下：輸送障害→下痢、便秘 上部消化管症状に関しては低下の方が臨床上問題となる 運動障害に起因する嘔吐は通常、食後に認められる
		原因 　消化器疾患：機能性胃腸症、慢性胃炎、膵炎、胃潰瘍、ＩＢＤ、逆流性食道炎 　その他の疾患：糖尿病、胃切除術後、癌性悪液質、肝硬変、慢性腎不全、甲状腺機能低下症 　薬剤：ビンクリスチン、シスプラチン、アトロピン、モルヒネ、ドパミン
			機能性胃腸症：器質的異常がなく、吐き気、食欲不振、腹部膨満感を呈する。 　消化管運動障害が症状、病態と関連している 　消化管運動改善薬が第一選択 　ヒトでは、有病率が非常に高い
			獣医領域では・・・ 　ビンクリスチン、高用量プレドニゾロン、糖尿病、アトロピン、胃腸炎？、シクロスポリン？、食餌性
			超音波による胃蠕動運動の評価 　拡張期と収縮期：幽門付近の胃の横断面で評価する 　食後３０分以内に胃の蠕動運動は活発化　→徐々に運動性は低下 　蠕動運動回数の目安は：５回／分 　空腹時は基本的に動いていないので評価できない
			胃内残存内容の評価 　通常食は、約４時間で胃から排出される。 　食餌の量や質（脂肪含有率）が増えるほど排出時間は長くなる 　　→消化管運動低下症例では、低脂肪、流動状が推奨される
			消化管運動薬を処方する上で 　症状の発現は食後が多い 　重度の消化管出血や消化管閉塞がないことを確認する
			主な消化管運動改善薬 　Ｄ２受容体拮抗薬：メトクラプラミド、ドンペリドン、イトプリド 　コリン作動薬：ベサネコール 　５ＨＴ４受容体作動薬：モサプリド 　Ｈ２受容体拮抗薬：ラニチジン（ＣｈＥ阻害による） 　モチリン作動薬：エリスロマイシン
			メトクロプラミド 　主に上部消化管を動かす（Ｄ２遮断） 　犬ではＣＴＺに作用し、制吐作用 ０．２−０．５ｍｇ／ｋｇ　ＰＯ、ＩＭ　６−８時間毎 副作用：錐体外路症状（震え、興奮、筋緊張）　→犬ではほとんど問題にならない
			クエン酸モサプリド（プロナミド） 　強力な上部消化管運動亢進作用　→メトクロプラミドよりも強い 　腸内の５ＨＴ４レセプターに選択的に作用　→安全域が高い ０．２５−１ｍｇ／ｋｇ　ＢＩＤ 　無毒性用量：１２．５ｍｇ／ｋｇ　→安全域が高い 重度の胃運動障害が認められる場合は、１ｍｇ／ｋｇでの処方を推奨 ビンクリスチン誘発性胃運動障害におけるモサプリドの効果 　ＶＣＲ0.75mg/m2　←モサプリド2mg/kg　SID 　この報告では、ＶＣＲ投与後、３日目に最も胃の運動性が低下している 　１週間の投与で胃腸の運動はほぼ問題なし
			エリスロマイシン 　０．５−１ｍｇ／ｋｇ、ＰＯ、ＩＶ 　マクロライド系抗生物質、主に上部消化管を動かすが下部にも効く可能性がある。注射薬あり ベサネコール 　５−１５ｍｇ／ｋｇ、ＰＯ、ＴＩＤ−ＱＩＤ 　広範囲に消化管運動を促進する。食道も動かすため、巨大食道の治療に使われることもあり。 　消化管以外の平滑筋（膀胱など）にも左右するため注意 ラニチジン 　１−２ｍｇ／ｋｇ　ＢＩＤ−ＴＩＤ 　Ｈ２ブロッカーだが、ＣｈＥ阻害作用により消化管運動を促進する。注射薬あり。 　大腸も動かす可能性
			下部食道括約筋 　○ベサネコール、、モサプリド、メトクロプラミド、ドンペリドン 胃・小腸 　○モサプリド、、メトクロプラミド、ベサネコール、エリスロマイシン、ラニチジン、ドンペリドン 大腸 　プルカロプリド（海外）、エリスロマイシン？、ラニチジン？
			モサプリドとメトクロプラミドの比較 　消化管運動促進作用：モサプリド＞メトクロプラミド 　有効性のエビデンス：モサプリド＞メトクロプラミド 　注射薬の有無：メトクロプラミド 　制吐作用も期待する：メトクロプラミド
			消化管運動改善薬の併用 　ヒトでは、重度の消化管運動障害に対し併用する 　同じ系統の薬は併用しない（メトクロプラミドとドンペリドン）
胃酸分泌抑制薬と胃粘膜保護剤
	適応 　消化管潰瘍、逆流性食道炎、胃酸過多、慢性腎不全 胃粘膜障害が予測される場合（空腹時の嘔吐、誤食、ＮＳＡＩＤｓ、ステロイド） →上部消化器症状に対する万能薬ではない
	胃酸分泌抑制剤 　運動障害　 　胃粘膜保護剤 　　 ↓ 　 ↓ ↓ 胃酸分泌↑　　→ 　潰瘍　 ←　 粘液産生↓ 血流↓
	Ｈ２受容体遮断薬 　ファモチジン（ガスター）：０．５−１ｍｇ／ｋｇ　ＳＩＤ−ＢＩＤ 　　Ｈ２受容体遮断薬の中では作用が比較的強い。持続時間も長い 　シメチジン（タガメット）：５−１０ｍｇ／ｋｇ　ＴＩＤ−ＱＩＤ 　　作用時間が短い、チトクロームＰ４５０に作用するため、他の薬剤との併用に注意が必要 　ラニチジン（ザンタック）：１−２ｍｇ／ｋｇ　ＢＩＤ 　　消化管運動改善作用を併せ持つ
	ファモチジンは犬で効かない？ 　正常ビーグルで、プラセボ、ファモチジン、オメプラゾールでの胃内ｐＨ上昇時間を検討 　→ファモチジン投与群では、プラセボ群と有意差がなかった 　　→正常犬での経口投与は十分な胃酸分泌抑制効果を示さない 　　　→過去に静脈内投与により十分に胃酸分泌を抑制するとの報告あり 　　　　経口投与により、胃の血流増加。胃酸分泌抑制以外の面から胃を保護する可能性があり。 　→一定の胃酸分泌抑制効果を有するが、その臨床効果はさらなる検討が必要。静脈投与では十分な効果はあり。 　　明かな粘膜障害（消化管潰瘍）についてはプロトンポンプ阻害薬を使う方が無難
	プロトンポンプ阻害薬 　オメプラゾール 　　現在、獣医療で使われる胃酸分泌薬で最も強力。注射薬あり 　　０．７−１．０ｍｇ／ｋｇ　ＢＩＤ 　　腸溶剤のため、分割投与は好ましくない 　ランソプラゾール 　　カプセル剤のため、分包が可能。細流のすり潰しには注意 　　犬では、１．５ｍｇ／ｋｇの投与で胃粘膜保護効果。 　　ただし、その効果はファモチジンの静脈内投与と同等
	スクラルファート 　０．５−１ｇ／頭、ＰＯ、ＴＩＤ 　潰瘍表面の蛋白質と結合し、保護層を形成。プロスタグランジンの放出を促進し、粘液産生を亢進。 　作用部位は上部消化管のみ。大腸には効果無し。 　タンパクと結合するため、食餌と同時に投与すると作用が減弱　→食間投与 　キノロン、ジギタリス、テトラサイクリン経口製剤の吸収を阻害する。（Ｈ２ブロッカーは大丈夫）
	胃酸分泌抑制薬と粘膜保護薬との比較
		高用量のステロイドを投与して病変を作り、それを内視鏡を用いて改善時間を観察 ファモチジン（１ｍｇ／ｋｇ、ＢＩＤ、ＰＯ）　　　　　８．３日で改善 ランソプラゾール（１．５ｍｇ／ｋｇ、ＢＩＤ、ＰＯ）　９．０日で改善 ミソプロストール（１０ｕｇ／ｋｇ、ＢＩＤ、ＰＯ）　１０．５日で改善 スクラルファート（１ｇ／ｈｅａｄ、ＢＩＤ、ＰＯ９　１３．５日で改善 →作用箇所が違うので、一概にどちらがいいとは言えない。悩むなら併用を推奨
	モサプリドの胃粘膜保護効果 　プレドニン２ｍｇ／ｋｇ、ＢＩＤ、３日投与時に、モサプリド１ｍｇ／ｋｇを併用したしないでは、 　モサプリドの併用の方が有意に胃粘膜保護作用を示した
まとめ：消化器症状をコントロールする上で、 　まず、基礎疾患の治療 　嘔吐、食欲不振　：消化管運動障害　　　←消化管運動改善薬 　　　　　　　　　　胃酸過多、粘膜障害　←胃酸分泌抑制薬 　　　　　　　　　　嘔吐中枢刺激　　　　←制吐薬