京都ＡＲ神経病セミナー

第１２回：猫の神経病学

診断の原則：一般内科 　一般身体検査、鑑別診断リスト、診断（Ｒ／Ｉ、Ｒ／Ｏ）、治療・予後 　→神経科では、上記＋、病変部位の特定が入る
神経病学の基本原則 　１：機能解剖学を理解する 　２：用語の定義を理解する 　３：ＢｉｇＰｉｃｔｕｒｅを理解する 　４：機能障害≠構造障害
病変部位の分類 　Ｃ１−Ｃ５、Ｃ６−Ｔ２、Ｔ３−Ｌ３、Ｌ４−Ｓ３
精髄歩行 　リズミカルな筋収縮 　無目的な運動 　通常の歩行には不十分 　協調＆目的
神経組織のヒエラルキー 　高次中枢（プロデューサー）　→大脳 　ＵＭＮ（指揮者）　　　　　　→脳幹　　→Ｃ１−Ｃ５、Ｔ３−Ｌ３ 　ＬＭＮ（演奏者・楽器）　　　→末梢　　→Ｃ６−Ｔ２、Ｌ４−Ｓ３
	高次中枢の異常　→脳腫瘍など 　協調＆目的　→目的がない　　→無目的に徘徊するなど→普通に歩けてはいる
	頭部回旋 　左右バランス不均衡、旋回運動、頭・身体の回転→病変側へ頭が向く
		左側の情報→右の大脳 右側の情報→左の大脳
		病変側の興味が無かったり、見えてなかったり
		ＲＡＳ：網様体賦活系　→脳に入る情報を、脳が必要な情報だけ選別している
	脳腫瘍 　ヒト：４．５６〜４．９／１０万 　犬：２０／１０万 　猫：不明
	ＧｅｎｅｒａｌＰｒｏｐｅｒｔｉｅｓ：一般特性
		１：シグナルメント 　犬：５歳以上（中央年齢９歳：４−１３歳） 　　　犬種：ゴールデン 　　　長頭種：髄膜腫、短頭種：グリオーマ 　猫：中央年齢１１歳（０．５−２１．５歳）、♂＞♀ ２：神経学的病変部位 　　大脳８７％ ３：臨床症状 　　意識レベルの変化２６．２％、旋回２２．５％、痙攣発作２２．５％ 　　運動失調１６．９％、行動異常１５．６％、平衡感覚異常１０％、視力喪失１０％、徘徊運動９．４％ →脳ヘルニアも多い 　不全麻痺が生じている場合は脳ヘルニアに注意　→麻酔が危険
		診断 　ＭＤＢ 　画像診断：ＭＲＩ、ＣＴ 　脳脊髄液検査 　生検 →他の臓器は？
		猫の脳腫瘍 　髄膜腫　　→２／３が髄膜腫　→その半分で症状が出ない　→慢性の経過も リンパ腫　→１／５がリンパ腫 他にアストロサイトーマ、上衣腫、オリゴデンドロサイトーマ、他の原発性腫瘍、肺腺癌、他の二次性腫瘍
			治療選択肢 　手術、化学療法、放射線療法、その他（免疫療法、ホルモン療法、遺伝子治療など）、保存療法
				化学療法 薬剤：アルキル化剤：ＢＣＮＵ、ＣＣＮＵ、ＡＣＮＵ、プロカルバジン、テモゾロミド：ＤＮＡアルキル化 　　　ハイドロキシウレア：ＲＮＡリダクターゼ背阻害 　　　シタラビン、メトトレキセート：代謝拮抗 血液脳関門を通りやすい薬剤
				放射線治療 　外部からのメガボルテージ照射 　臨床効果：８０％ＤＮＡ破壊、水分子のイオン化、フリーラジカル 　副作用：放射線によるＣＮＳ損傷 　　急性：血管原性脳浮腫 　　早期障害：脱髄 　　遅期障害：血管内皮損傷、神経細胞壊死
				プレドニゾロンの効果 　プレドニゾロンは効果が持続する 　マンニトールは効果が持続しない　→急性の場合に使用 Ｐｒｅ：０．５ｍｇ／ｋｇＳＩＤ 　→脳の外傷には高血糖が予後がよくない→グリセリンはダメ
			髄膜腫　→全て良性 　平均年齢：１１．７歳 　症状：非特異的 　約半数が剖検で診断 　被膜で覆われている 　複数病変１４％
				臨床症状 　意識レベルの低下４８％、元気消失３８％、痙攣発作１９％ 　視覚障害９３％、不全麻痺８３％　→脳ヘルニアに注意！
				手術？ 　手術後平均生存期間６８５−１１１０日 　術後再発２０％　→平均術後９．５ヶ月
			リンパ腫 　１／３がＣＮＳ原発性 　明らかなＦＩＶ、ＦｅＬＶとの相関は無し
				脊髄のリンパ腫は、 　肉眼上わかりにくいことがある　→手術時に？？
					猫の脊髄腫瘍 　３３％がリンパ腫　→（１４％がＯＳＡ、８％がグリオーマ、６％が髄膜腫） 　　→猫の脊椎の骨肉腫は、骨増生よりも骨溶解が多い 　　→髄膜腫は脳と違い少ない
				ＣＮＳのリンパ腫 　リンパ腫全体の２．５〜１２％ 　脳腫瘍の１６〜３１％ 　脊髄腫瘍の３９％ →腎臓、骨髄との併発が多い
			下垂体腫瘍 　犬は比較的多い。症状も知られている 　→猫は？
				下垂体腫瘍＝内分泌異常？ 　下垂体腫瘍：脳腫瘍のうちの１４／１６０頭 　糖尿病５０％ 　クッシング症候群１４％
				先端巨大症と糖尿尿 　下垂体前葉の腫瘍化 　ＧＨ−インスリン抵抗性 　ＩＧＦ−１−成長過剰 　顔貌、軟部組織、下顎骨、四肢先端　→変化する 　　→下顎が成長したり四肢の先端が巨大化したり、心筋肥大、肝臓肥大など
					犬はＡＣＴＨが放出されるが、猫ではＧＨが放出される　→インスリン抵抗性になる 　　　　　　　　　　　　　　　　　ＩＧＦ−１が放出される　→成長因子が肝臓から放出される
					猫の糖尿病 　ＴＹＰＥ２：糖尿病 　ヒトと類似：運動不足、加齢、肥満、膵臓アミロイド沈着など 　インスリン抵抗性：本当にＴＹＰＥ２？
					猫のインスリン抵抗性糖尿病 　５９／１８４症例（３２％）：ＩＧＦ−１上昇（＞１００００ｎｇ／ｍｌ） 　画像診断　→下垂体腫瘍 　先端巨大症 　大規模研究：３３４／１２２２（２６．４％）でＩＧＦ−１値が上昇　　→ＩＧＦ−１も測定
					先端巨大症をいつ疑う？ 　患者の評価：ＰＵ／ＰＤ、多食→糖尿病の症状、体重増加、跛行 　獣医の評価：臓器の腫大、呼吸時の喘鳴音、外貌の変化
					ＩＧＦ−１測定→スクリーニング？ 　７４頭糖尿病猫 　　グループ１・良好管理（ｎ＝１５） 　　グループ２・インスリン抵抗性 　　　併発疾患、低コンプライアンス（ｎ＝４０） 　　グループ３・インスリン抵抗性＋先端巨大症徴候（ｎ＝１９） ＩＧＦ−１値 　グループ１と２ｖｓ３ 　感受性８４％、特異性９２％ 　ＩＧＦ−１正常値１２〜９２ｎｍ
					猫のクッシング症候群 　稀 　８０％の症例：インスリン抵抗性糖尿病 　皮膚症状：皮膚の菲薄化、脱毛、感染 　ＰＵ／ＰＤ／Ｐ（糖尿病） 　尿比重の低下：稀 　　猫はＡＤＨ分泌・作用に対する糖質コルチコイドの影響が少ない 　８０％下垂体腺腫、１０％副腎腺腫、１０％副腎腺癌 　→８０％が中枢、２０％副腎
					先端巨大症ｖｓクッシング症候群 　体重増えやすい　ｖｓ　体重減少しやすい 　皮膚に影響でにくい　ｖｓ　皮膚が菲薄化 　筋肉がちがちになる　ｖｓ　筋肉が萎縮する 　ＩＧＦ−１↑　ｖｓ　ＩＧＦ−１→
				治療 　内科療法：成績不良　　→ＧＨの分泌は抑えられない 　放射線療法：犬と同様、内分泌異常の改善はやや不透明　中央生存１７−２１ヶ月 　→放射線での内分泌のコントロールは５〜６割 　外科療法？　　→手術後のケアが難しい 　（定位）放射線治療？　　→γナイフ　→北大で可能　→数年後埼玉でも可能になる 　ＰＡＳＩＬＥＯＴＩＤＥ　　→犬のトリロスタンのようになるかもしれない。現在有望な薬 　心・腎不全、神経学的異常
けいれん患者の管理
	原因疾患の特定＆治療 痙攣自体が脳にダメージ 抗痙攣薬（対症療法）　→２０００年以上の歴史。理想薬は存在しない ６０％の家族がストレス　→飼い主のＱＯＬを低下
	投薬の原則 　１つの薬が理想 　定期検診　→用量調節は血中濃度をもとに 　一度始めたら一生続ける 　治療費用、副作用の提示
	半減期と定常状態 　薬物動態と副作用の話 　定常状態になるまで、半減期の５〜７倍の時間がかかる　→痙攣を抑える濃度になる
	猫の使用可能な抗てんかん薬 　フェノバルビタール 　ゾニサミド 　レベチラセタム 　クロナゼパム 　（臭化カリウム）　→難治性の湿性肺炎　→止めても死亡すること有り
		ゾニサミドは体調を壊しやすい　→食欲低下、嘔吐、体重減少 →定常状態になるまで１週　→逆に投薬中止で１週で症状が消える ５ｍｇ／ｋｇで副作用　→もっと低用量で 　→投薬中止しないと治らない。長く服用して出ることもあれば、すぐにも出ること有り。
		ハネムーン効果 　新しい投薬開始　→一時的に高い効果　→４〜８ヶ月後に痙攣悪化　→ヒトでは１０２／５１９が３ヶ月で悪化 →その他の抗痙攣薬でも報告有り →全ての薬剤でも出る 　→最初は効いて、長く使うと効かなくなる
		ジアゼパムの致死的な肝障害は稀　→特異体質的に出る　→出るときは出る
高血圧
	眼が見えていないと思ったら血圧を測る
	高血圧による臓器障害 　血管が豊富な臓器が障害を受けやすい　→眼、脳、心筋、腎臓 　→網膜障害が最も多い 　８歳以上　→１２／７３高血圧性網膜障害：平均１６．５歳、１３／７３全身性高血圧：平均１５．３歳
	高血圧による脳浮腫 　持続的な重度の高血圧 　血管原性脳浮腫 　臨床症状：元気消失、失明、痙攣、意識レベルの変化、行動の変化など 　早期発見：治療可能 →上昇による脳に水が出て浮腫を起こす　→持続的な高血圧が原因
	突然ギャッと言って倒れて元気消失 症状と血圧でほぼ診断が付くのでＭＲＩまで取らない場合が多い １６０以上で要注意 １８０以上ですぐに治療をした方がいい
	ドプラ型の血圧計は、大きさにかかわらず血圧が安定して測れる オシリメトリックス型も最近はいい
チアミン欠乏症
	症例：９歳、雑種 嘔吐、食欲不振、２日前より四肢不全麻痺 意識レベル低下、徘徊行動、視覚障害→ものにぶつかる、頚部下垂 ＭＤＢ（ミニマムデーターベース）：著変無し
	猫のＣＮＳ症状 　中枢性視覚障害 　痙攣発作 　意識レベル低下 　運動失調、四肢不全麻痺 　頚部下垂 →ＭＲＩが出来なくても、とにかくＶＢ１を投与する　→わりと多い病気
	治療 　診断：血中ＶＢ１濃度測定 　原因疾患の特定 　若齢猫：慢性下痢 　チアミン補充：１００〜２５０ｍｇ／頭、ＳＣ、ＳＩＤ、７日 　同量を１週間に１度程度投与する →ヒトのラボでチアミンは測定可能 →チアミンをかなり入れないと効きにくい 　ある程度入れたら、筋などに貯蔵される 海外のチアミン薬は濃度が濃い　→１００ｍｇ／ｍｌ　→国内のものは５ｍｇ／ｍｌとか 　→ダイビタ２５ｍｇ／ｍｌ、シーパラ５ｍｇ／ｍｌ
色素と眼振の関係
	中枢内視覚経路の異常 外側網膜からの交叉率ＵＰ シャム猫やヒマラヤンなど 内側斜視＆振り子眼振 視野縮小、両眼視能の減少
	網膜の色素と眼振の関係 猫の６５％交叉する 眼の色素の薄い猫はこれが少し異常
小脳性運動失調
	胎内パルボウイルス感染症による小脳低形成 　最近は少ない。治療法はない
	関節の過屈曲 筋緊張度増大 ｗｉｄｅ−ｂａｓｅｄ−ｓｔａｎｃｅ →体幹が揺れる。動きが過大 同時に前庭様症状もありえる
ＦＩＰ
	猫コロナウイルスの突然変異 多頭飼育、２歳齢以下 肉芽腫性血管炎、髄膜・上位炎（特に第４脳室周囲） 閉塞性水頭症 ＣＳＦ蛋白質＞２００ｍｇ／ｄｌ 他の臓器も病変形成しうる
	症状 病変部位による 非特異的な場合が多い　→元気消失、食欲不振、意識レベルの低下、眼：角膜に白い点、結膜炎
	ＦＩＰ−ＷＥＴｏｒＤＲＹ 　ＦＩＰの約３０％がＣＮＳ症状 　→四肢／対−不全麻痺、前庭機能障害、痙攣：１４／５５頭 　　→多いのが四肢不全麻痺 アイデックスのＰＣＲが陰性でも感染は否定できないこと有り
鼻咽頭ポリープ
	中耳炎、呼吸時の喘鳴音、鼻汁、くしゃみ、逆くしゃみ、ＨｅａｄＳｈａｋｉｎｇ、嚥下障害 若い猫、ウイルス感染に続発？
	取れば治るものが多い。 ファイバースコープで鼓膜を穿刺すれば取れる。→それでも取れないものは鼓室包を空けて取る
		症例 　３歳、雑種猫 　急性の右側捻転斜頚、末梢性前庭運動失調、ＦＩＶ陽性、ＦｅＬＶ陰性 　ＣＴ、ＭＲＩで鼓室法にマス
糖尿病性末梢神経障害
	踵をあげて歩行する
	糖尿病と神経学的異常 　末梢神経障害：ミエリン機能障害？　→ソルビトール説、代謝障害説 　ケトアシドーシス・ＤＫＡ 　高浸透圧性高血糖症候群・ＨＨＳ
	ケトアシドーシス 　グルコースをエネルギー源として利用できない 　→トリグリセライドを利用　→ケトン体の産生、循環　→ＣＴＺに作用：食欲低下、嘔吐 　高浸透圧性利尿による脱水 　代謝性アシドーシス 　緊急的治療が必要
	症状と診断 　具合が悪い　→食欲低下、沈鬱、虚脱、昏睡など 　尿スティック：１２％のケトアシドーシスを見逃す可能性 　→Ｂ−ＨＹＤＲＯＸＹＢＵＴＹＲＡＴＥ 　　→Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ・Ｘｔｒａ　→器機による測定が検出しやすい
		高浸透圧性高血糖症候群・ＨＨＳ
			演者の病院に来院した糖尿病の猫の６．４％ ７０％がすでにインスリン治療中 中央治療期間１８ヶ月
			症状 　意識レベル低下、元気消失、消化器症状 　高血糖（＞５４０ｍｇ／ｄｌ） 　血漿浸透圧の上昇（＞３５０ｍｏｓｍ／Ｌ） 　重度のアシドーシスを認めず 　人間の１／３がケトーシス、代謝性アシドーシスも認められる
			治療 　血漿浸透圧の正常化 　喪失水分の補充・電解質の補正 　血糖値の正常化（＜７２ｍｇ／ｄｌ／ｈの速度で） 　注意点 　急激な浸透圧低下は脳浮腫を数日後に発症する不可逆性脳障害を招く恐れあり
椎間板ヘルニア
	症例：後肢がべた足　→尻尾も動いていない
	猫で多いのは尻尾をつかんでの外傷　→痛覚が無いと治らない　→治るかはＭＲＩでもわからない 　→猫は馬尾、犬はもう少し根っこで起こりやすい 　　→ダックスで多い尻尾付近のヘルニア　→排尿障害を起こす
		尻尾牽引での損傷　→牽引引き裂き力による脊髄、神経根損傷 脆い部位：ミエリンに乏しく細い神経根　→仙髄分節、尾髄神経根−尾・排尿排便機能、腕神経叢裂離
ＬＭＮ機能障害
	演奏家の不在／楽器の故障 筋肉の緊張度が低下 体重が支えられない 歩幅の短縮、ウサギ跳び歩行、頚部下垂（猫）
	全身性ＬＭＮ徴候 　運動神経のみが障害 　四肢（不）全麻痺：顔面神経、喉頭神経なども 　筋緊張度低下が多い 　姿勢反応の感覚要素は正常 　意識異常は伴わない
	猫の全身性ＬＭＮ症状 　頚部下垂 　前肢への負重時の肩甲骨突出 　後肢のWide-BasedStance 　四肢不全麻痺 　嚥下障害 　発生障害 　吐出、逆流（巨大食道症）
		筋肉のＴｙｐｅ１　→持久力有り　→犬 　　　Ｔｙｐｅ２　→短距離向き、赤筋、瞬発力が強く、持久力が無い　→猫
		猫が首を曲げたら・・・ 　疲れると首を曲げる 　項靱帯がない　　　→１００％筋肉で支えている＋持久力が無い 　Ｔｙｐｅ２筋線維が主体
		鑑別診断−ＬＭＮ系疾患 　重症筋無力症 　多発性筋炎、筋疾患 　低カリウム血症 　筋ジストロフィー症 　鉛中毒 　慢性有機リン系中毒 　多発性神経症 　エチレングリコール中毒 中枢性：チアミン欠乏症
			猫の重症筋無力症（ＭＧ） 　アビシニアンに多い 　前縦隔腫瘤の５２％　→９７％が胸腺腫、３％がリンパ腫 　全身性ＬＭＮ徴候５０〜８６％ 　逆流、吐出、嚥下障害など　→両方４０％ 　自然寛解は見込みづらい →犬は９０％が７〜８ヶ月で自然寛解する。猫は自然寛解しにくい 　予後 　　治療は犬と同じ 　　メチマゾール：投薬中止＋通常治療　　　→メチマゾールで誘発される　→免疫をいじる薬　→抗体価もあがる 　　自然寛解は見込みづらい 　　抗体価と生存に相関性
			症例 　ヒマラヤン、１５歳、去勢雄 　四肢不全麻痺、起立不能、亜急性進行性　　→全身性ＬＭＮ症状 　低Ｋ血症
				神経学的病変部位 　全身性ＬＭＮ疾患 　　運動神経細胞体、神経根、末梢運動神経、神経筋接合部、骨格筋
				鑑別疾患 　重症筋無力症、甲状腺機能亢進症、低カリウム血症、腫瘍随伴疾患 →腹部超音波正常、抗アセチルコリン受容体抗体陰性、Ｔ４正常 　→低カリウム性筋症
					低カリウム性筋症 　慢性進行性、全身性ＬＭＮ徴候 　通常は筋組織の著変無し 　２〜３日程度で治療に反応 　原因疾患：ＣＲＦ、食餌、ＧＩLoss（下痢など）、甲状腺機能亢進症、利尿剤、高アルドステロン症、尿閉解除後 　　　　　　先天性：BurmeseCats
						脱分極と再分極 　ＣａとＫ 　　Ｋ：静止膜電位：筋収縮を起こせなくなる　→低Ｋは、あげないと刺激が起こせない 　　Ｃａ：低下すると筋刺激が起こしやすくなる　→低Ｃａは、あげないと刺激が起こる
			ピレスリン系中毒 　犬用スポットオン製剤の誤用 　猫は感受性が高い 　→一般的に１〜２時間程度で発症　→７２時間後まで遅延しうる 　皮膚から吸収される 　VoltageGatedＮａチャネルに結合 　Ｎａイオン流入の持続、Ｋイオン伝導抑制 　群発性痙攣 　嘔吐、流涎、知覚過敏 　１型と２型化合物の差異：２型化合物はより長時間のＮａチャネル開放 　治療 　　ロバキシンの静注、イントラリポスの投与　→脂肪製剤に分布しやすい
その他
	クッシング反射　→頭蓋内異物による高血圧　→アムロジピン 髄膜腫　→眼が見えない　→腫瘍による高血圧 →どちらも心拍は下がる
	血圧低下による脳の虚血障害 視覚障害
	小脳性の機能障害とケタミン　→原因不明
	心拍１５０で血圧↑　→高血圧性の網膜剥離に注意
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