炎症性腸疾患・ＩＢＤ

炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease:IBD）

 

小腸または大腸の粘膜固有層における炎症性浸潤によって特徴付けられる原因不明の慢性腸炎

 

遺伝的要因と環境要因が原因している

 

１：リンパ球やマクロファージなどの免疫担当細胞機能異常

２：腸内細菌叢の異常

３：腸粘膜上皮のバリア機能の異常の関与

 

ＩＢＤと消化器型リンパ腫

　ＩＢＤ：他の疾患の除外診断

　リンパ腫：生検、細胞診、ＰＣＲなどから診断　→低分化型はわかりやすい、高分化型とＩＢＤの鑑別が困難

 

症状

 

 

慢性（２～３週間以上）の間歇的な消化器症状（嘔吐、下痢、食欲不振、体重減少）

 

 

Ａｌｂ低下→体重減少

粘膜障害→蛋白漏出性腸炎　→Ａｌｂ低下は重度に　→ＩＢＤでもリンパ腫でも起こりうる

 

 

鑑別

　消化管内感染症、腫瘍、膵外分泌不全、副腎皮質機能低下症

　食餌反応性腸症、抗菌剤反応性腸症

　猫ではＦｅＬＶ、ＦＩＶのチェック、ＦＩＰのドライタイプ

 

診断

 

 

糞便検査

　直接鏡検：運動性細菌、原虫

　浮遊法

　グラム染色：腸内細菌叢の乱れ

　ルゴール、ズダンⅢ染色：未消化物の評価

クロストリジウム性大腸炎やジアルジア症は直接鏡検では診断できないことも報告されている

　→ＩＤＥＸＸなどの下痢パネル検査で、ＰＣＲにより消化管感染症のスクリーニング検査が可能

 

 

Ｘ線検査

　食道疾患、異物、イレウスなどの除外

　ＩＢＤはほとんど診断できない

 

 

超音波

　消化管壁の肥厚、リンパ節腫脹、粘膜不整、コルゲートサイン　→ＩＢＤに特徴的な所見はなし

　リンパ腫では、腸壁の肥厚（ときに２ｃｍを超えたり）、層構造の破壊、低エコーが目立つ

　　→ＦＮＡで確定

 

 

特殊検査

　副腎皮質機能低下症

　　非定型型アジソン：低Ｎａ高Ｋにならない　→ＡＣＴＨ刺激をしないとわからない

　膵外分泌不全

　　ＴＬＩ

　慢性膵炎

　　ＰＬＩ　→ＩＢＤでも上昇することあり（ＩＢＤと膵炎の併発）（特に猫で多い）

　甲状腺機能亢進症

　　Ｔ４、ｆＴ４　→猫

　コバラミンと葉酸

　　測定意義は不明

 

 

試験的治療

　食餌反応性下痢と抗菌薬反応性腸症を試験的に治療する

 

 

 

食餌反応性下痢

　消化性、抗原性、線維性の３つを考慮する

 

 

 

 

消化性：消化性の良い新規蛋白食か、加水分解食

　→脂肪含有量は賛否両論、猫では関係ないと言われている　→食事の内容を変える方が重要

大腸性下痢：線維増強食

 

 

 

 

少なくとも２種類以上は投与する

 

 

 

 

最低２～３週、通常４～６週治療を継続する

低Ａｌｂが進行、重度のＩＢＤ、消化器型リンパ腫が疑われるなどの場合は食事療法をゆっくり行わない

 

 

 

 

食餌により改善後に他の食餌に変えれる場合と変えれない場合がある

　→前者を食餌有害反応、後者と食餌反応性腸症と区別する場合もあり

 

 

 

抗菌薬反応性腸症

 

 

 

 

小腸内に細菌の過剰増殖に対して、生体が慢性的な消化器症状を呈する症候群（過去に小腸内過剰増殖と呼ばれていた）

→犬では必ずしも細菌が増殖していないゆえに現在の名前となった

 

 

 

 

若齢の大型犬、シェパードで多い。

　食物停滞、胃酸分泌の低下、消化管におけるＩｇＡ分泌低下、腸管粘膜バリア機能の低下、膵外分泌不全症など原因

 

 

 

 

メトロニダゾール：１０－１５ｍｇ／ｋｇ　ＢＩＤ

オキシテトラサイクリン：１０－２０ｍｇ／ｋｇ　ＢＩＤ

タイロシン：２０―４０ｍｇ／ｋｇ　ＢＩＤ（５－１０ｍｇ／ｋｇでいいとの報告も）

ドキシサイクリンなどの報告もある

　→まず２週間で反応性が乏しければ、他の抗生剤に切り替える

　→反応が無ければこの疾患は除外

 

 

 

 

短期間に、エンロフロキサシン、セファロスポリン、メトロニダゾールの３剤同時に２週間の報告もある

 

 

 

 

ボクサーの潰瘍性大腸炎ではエンロフロキサシンが第一選択

　→ボクサーやフレンチブルドッグで認められる肉芽腫性結腸炎では、結腸粘膜面に粘膜侵襲性の大腸菌が検出され、

　　エンロフロキサシンのような抗生物質で大腸菌を排除することで病状が寛解する

　　組織球性潰瘍性大腸炎

 

 

 

 

治療反応は２週間以内に認められる場合が多い

 

 

 

食餌と抗生剤を２つ同時行う場合もある

　→２～４週反応を見て、先に抗生剤を中止し食事は継続して様子を見る

　→再発する場合は抗生剤を症状が落ち着くまで投与する

 

 

内視鏡と生検

 

 

 

上記の鑑別を行った上で考慮する　→上記の治療で改善した場合はＩＢＤと言わない

 

 

 

症状の進行と全身の悪化、蛋白漏出性腸症がある場合は、食餌反応性下痢や抗菌薬反応性腸症の可能性は低い

　→ＩＢＤや消化器型リンパ腫を疑って生検や内視鏡を行っても良い

 

 

 

内視鏡の肉眼所見では、診断はわからない

正しく複数箇所行わないと診断は出来ない

 

 

 

内視鏡のチャネルが大きいもので、大きく、深く（絨毛、粘膜固有層、粘膜下織）を採取する

 

 

 

胃、十二指腸、結腸、可能なら空腸上位、回腸下位も生検する

　→それぞれのカ所で６～８個採取する

 

 

 

採取した組織は、濾紙上で固定

　→一部を細胞診、一部をＰＣＲにまわす

 

 

 

肉眼病変

　十二指腸、結腸粘膜の顆粒状変化、不整、脆弱化、糜爛、出血など

 

 

 

病理組織診断

　リンパ球形質細胞性腸炎→最も多い、好酸球性腸炎、肉芽腫性腸炎

　他の疾患が除外され、上記の診断名が出れば、ＩＢＤとなる

 

 

 

生検を先行させることで、リンパ腫、リンパ管拡張症の診断が先に出ることも

 

治療

 

 

食事の変更と抗菌薬に反応しない場合で、組織学的にＩＢＤに矛盾しない場合

 

 

プレドニゾロン

　中度～重度のＩＢＤの第一選択

　２～４ｍｇ／ｋｇ／日（免疫抑制量）から開始して、症状を見ながら（３～４週毎に）漸減する

　　→多くで投薬中止が出来ない

　　→用量と症例には個体差による影響が大きい場合がある

　　→抗炎症量とあまり効果が変わらないという布告もある

　→著者は、開始２～３ヶ月で０．５ｍｇ／ｋｇＥＯＤまで漸減させることを目標にしている

 

 

ステロイドで効果が不十分の場合、他の薬剤を考慮する

　→多くのＩＢＤはステロイドに反応する　→反応しない場合、リンパ腫の可能性を常に考慮する

使用薬剤として、アザチオプリン、シクロスポリン、クロラムブシル、シクロフォスファミド、メトトレキセートなど

 

 

ステロイド、シクロスポリンに反応しない場合、他の疾患も考える

 

 

アザチオプリン：効果は不明、猫では推奨しない

 

 

シクロスポリン：５ｍｇ／ｋｇ／日、ステロイド抵抗性での効果は報告されているが、著者の印象は悪い

　　　　　　　　空腹時の投与が理想→食事と一緒の方が嘔吐、下痢などの副作用は出にくい

　　　　　　　　主にＴ細胞の作用を阻害する

 

 

クロラムブシル：２～６ｍｇ／ｍ２、ＰＯ、ＳＩＤ、効果が認められるまで投与し、その後漸減する

低悪性度リンパ腫も視野に入れての治療

　　　　　　　　猫での反応はいいが、犬での印象は悪いとのこと

　　　　　　　　特にＢリンパ球に作用し抗体産生を阻害する

　　　　　　　　猫：２ｍｇ／頭、３～７日に１回、反応と顆粒球数を観察しながら投与間隔を考慮する

 

 

メサラミン製剤

　大腸炎を疑う場合

　　サルファサラジン：２０～４０ｍｇ／ｋｇ、ＢＩＤ

　　メサラジン：犬・１０～３０ｍｇ／ｋｇ、ＰＯ、ＢＩＤ～ＴＩＤ

　　　　　　　　猫・１０～２０ｍｇ／ｋｇ、ＰＯ、ＳＩＤ

→ＩＢＤは大腸に限局することが少なく、効果は不十分

 

 

ビタミンＢ１２（コバラミン）　→ビタミン製剤

　ＩＢＤなどの小腸疾患では、ＶＢ１２の吸収不良が起こる：特に猫

　ＶＢ１２の不足は、ＩＢＤの発症率や治療反応に影響するとの報告あり

　非経口的に補給する

　　２５０－１０００ｕｇ、ＩＭ、ＳＣ、初期は週に１回、その後月に１回→経口投与では効果が薄い

　　猫・小型犬：２５０ｕｇ、大型犬：１ｍｇ

 

 

プロバイオティクス

　乳酸菌などとオリゴ糖

　→ＩＢＤの効果には不明

　米国の多種類の菌種からなるＶＳＬ＃３は、腸炎を軽減したとの報告あり

 

 

プロバイオティクスその２

　酪酸が腸管の免疫に関与している　→酪酸は腸内細菌が作る

 

 

インフォヴェッツの治療法

　犬・病理組織が主にリンパ球か形質細胞の場合

　　プレドニン：１～２ｍｇ／ｋｇ　ＢＩＤ、１～２週間、

　　効果が薄い場合は、＋アザチオプリン２ｍｇ／ｋｇ　ＳＩＤ、２週間　→治療効果が出るまで２週間

　　　　　　もしくは、＋シクロスポリン５ｍｇ／ｋｇ　ＳＩＤ、効果が出ればＥＯＤに変更

　　補足的に、メサラジン１０～３０ｍｇ／ｋｇ　ＰＯ、ＢＩＤ～ＴＩＤを３週間

　犬・病理組織が主にリンパ球か好酸球の場合（好酸球性胃腸炎）

　　プレドニン：２ｍｇ／ｋｇ　ＳＩＤ

　犬・病理組織がマクロファージか好中球の場合（好中球性胃腸炎、肉芽腫性胃腸炎）

　　　感染が否定されるまでは、免疫抑制剤を使用しない

　　　予後は不良～要注意

 

 

インフォヴェッツの治療法その２

　低アルブミン血症を認め、臨床症状が中度～重度の場合

　　上記治療を全て実施

　　１４日後にアルブミン値を測定し、安定化していればまず免疫抑制剤を漸減し、その後抗生物質を中止する

 

犬慢性腸症活動性指標

 

 

食餌反応性腸症、ステロイド反応性腸症（ＩＢＤ含む）、蛋白漏出性腸炎（ＰＬＥ）の３群に通じるシステムを提唱

 

 

食餌反応性腸症では、スコアが低い

ＰＬＥでは、スコアが極めて高い

スコアが極めて重度の場合（＞１２）：長期的な予後が不良

 

 

猫でも、Jergensらが猫慢性腸症活動性指標を提唱

 

予後

 

 

犬のＩＢＤで投薬が必要なくなった例は、２６％

１３％は抵抗性のため安楽死の報告あり　→治療困難で斃死することも

 

 

食欲不振、重度の体重減少、貧血、低タンパク血症が診断６ヶ月後の生存と有意に相関

 

 

ステロイドの初期治療の反応性

 

 

斃死例では、柴犬が多い　→犬種による免疫応答の違い？

　→低悪性度のリンパ腫の可能性も

 

 

犬種（柴など）、食欲不振、体重減少、ＣＣＥＣＡＩの高スコア（１２以上）、初期反応の反応に乏しい、

ＰＣＶの低下、低タンパク血症、低アルブミン血症、低コバラミン血症

 

 

猫のＩＢＤの予後の報告はないが、治療抵抗性で斃死する例はあまり遭遇しない